关于耳鸣的基础研究以及临床诊治分析

耳鸣是人类的一种主观感受。它为一类症状，既不是一种疾病，也不属于综合征，而是许多疾病常伴随的一种主观感觉。它多与听觉障碍同时存在，或作为耳聋的先兆出现，外界环境愈安静鸣声愈强烈为其特点。

耳鸣的发病率很高，据统计，人群中约17%—20%的个体有过耳鸣的感觉，4%—5%的人因此而就诊，3.5%严重影响睡眠和精力集中，0.8%因耳鸣犹如残疾，65岁以上的老人可达28%—33%，耳疾中耳鸣出现率高达85%，与耳聋、眩晕同被列为耳科三大症状。耳鸣患者常常伴有烦恼、睡眠障碍、注意力不集中，严重者可影响工作、娱乐和社会交往。它与身心紊乱相互影响，引起的痛苦和烦恼比耳聋更大。因此，耳鸣受到越来越多的重视，已成为临床上迫切需要解决的顽症之一。

一、耳鸣的定义、性质与分类

1 耳鸣定义

耳鸣（tinnitus），是在无外界相应声源或外界刺激的情况下耳内有响声的一种主观感觉。包括两方面的含义：其一是没有外界相应声源或电刺激，其二是主观感觉。耳鸣不能被他人听到，而仅能被患者本人感觉到。耳鸣应该与听幻觉和幻听相鉴别。耳鸣只能定义为听错觉，而不能定义为听幻觉。幻听是精神病人的常见症状，其内容为有意义的语言。

2 耳鸣性质

（1）首先分清是耳鸣还是颅鸣    颅内肿瘤、血管畸形或意外、颅脑外伤后常有颅鸣，但双耳鸣也常表现为颅鸣。

（2）耳鸣时间特征  

①急性、亚急性、慢性。Feldmann认为，在近期数天内发生的耳鸣为急性，病程在4—12个月之间为亚急性，病程大于12个月为慢性。

②间断、持续、波动或搏动性耳鸣。耳鸣不足5分钟可见于许多正常人，间断性耳鸣提示听觉系统发生了短暂功能障碍，可以恢复。梅尼埃病的耳鸣常随病情波动，动静脉瘘或颈静脉球体瘤等则引起搏动性耳鸣。

（3）耳鸣音调  

①低调、中调、高调。

②单调、复调、可变调，后两者常提示有多个病变部位和多种病理过程，可变调常提示颈椎病。

③类似声音：蝉鸣、机器声、电流声、下雨声、刮风声、嗡嗡声、汽笛声等常为主观性耳鸣，吱吱声、咔哒声、血管搏动声常为客观性耳鸣。

3、耳鸣分类

（1）根据生理性与病理性分类   正常人堵塞双耳后或进入隔音室可感受到耳鸣属于生理性耳鸣。一些疾病如炎症、肿瘤、畸形、外伤等引起的耳鸣称为病理性耳鸣。

（2）根据主观性与客观性分类

（3）根据病因分类   炎症、肿瘤、变态反应、代谢性、免疫性、耳硬化、年龄、噪声暴露等。

（4）根据病变部位分类   首先分为耳源性与全身源性耳鸣，耳源性又可分为外耳、中耳、内耳、听神经、脑干和听中枢等部位的损害。需要指出的是，这些病变部位是根据听力学的检查来判定的，实际上是听力损失的病变部位。基于耳鸣与听力损失之间的密切关系，人们习惯于把上述部位认为是耳鸣的可能病变部位。但临床上经常有这种现象，即在中耳炎、耳硬化症治愈后耳鸣仍然存在。所以，耳鸣的病变部位可能与听力损失的病变部位不一致。但目前，尚没有直接确定耳鸣病变部位的检查方法。

（5）根据患者的主观陈述分类

①耳鸣的侧别。

②耳鸣的响度分级：0级—无耳鸣；1级—轻微响，似有似无；2级—轻微响，但肯定能听到；3级—中等响度；4级—很响；5级—很响，有吵闹感；6级—极响，难以忍受。

③耳鸣严重程度分级：轻度—间歇发作，或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣，偶尔心烦；中度—持续耳鸣，在嘈杂环境中仍能感受到耳鸣，中度心烦；重度—持续耳鸣，严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动；极重度—长期持续耳鸣，难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。

（6）根据耳鸣的掩蔽听力图分类   能掩蔽耳鸣的最小声级称最小掩蔽级（minimum masking level , MML），将各频率的最小掩蔽级在听力图上连线称掩蔽听力图。根据最小掩蔽级曲线与纯音听力曲线的关系将所有耳鸣患者分为5型。

Ⅰ型；会聚型（convergence），高调耳鸣伴高频听力损失，两条曲线逐渐靠拢，约占22%，见于噪声性聋。

Ⅱ型：分离型（divergence），低调耳鸣伴低频感音神经性聋，两条曲线从低频到高频逐渐分离，少见，约占2%。此型掩蔽效果最差，见于听力正常但原因不明的耳鸣患者。

Ⅲ型：重叠型（congruence），低调耳鸣伴感音神经性聋，两条曲线近乎重叠，可见于梅尼埃病和耳硬化症患者，约占53%。此型掩蔽治疗效果最好，而且任何频率的声音都能起到掩蔽作用。

Ⅳ型：间距型（distance 或dispersion），两条曲线平行，两者之间有10分贝以上的间距，不少见，约占17%，主要为老年性聋，此型患者需要较大的声音才能掩蔽耳鸣。

Ⅴ型：不能掩蔽型（persistence），在重度感音神经性聋（如突聋后）患者，因为听阈很高，用任何强度纯音或噪声都不能掩蔽耳鸣，约占6%。

（7）与耳鸣相关的临床症状分类   

①伴或不伴听力损失。

②伴或不伴前庭症状。

③伴或不伴全身症状：头疼、肢体麻木或运动障碍、颅神经症状等。

（8）根据代偿情况分类

①代偿性耳鸣：耳鸣轻微，未成为第一主诉，或虽有耳鸣但不心烦，已适应或习惯。

②失代偿性耳鸣：耳鸣伴有严重的心烦和焦虑、影响睡眠、听力及工作，尚未适应和习惯。

（9）根据治疗反应分类  

①利多卡因试验阳性还是阴性。

②对卡马西平治疗、掩蔽疗法、电刺激治疗、针灸、心理治疗、外科手术、耳鸣习服疗法的反应等等。

（10）根据有无器质性病变分类

二、耳鸣的发生机制

耳鸣发生的机制至今仍不清楚，原因是多方面的。第一，耳鸣是一种症状而不是一种疾病，许多疾病都伴有耳鸣症状，各种疾病的发病机理不同，引起和诱发耳鸣的机制也就不同；第二，伴有耳鸣症状的疾病，其病因与耳鸣症状之间并没有一一对应的关系，同一种疾病，有的人伴有耳鸣，有的人不伴耳鸣；第三，耳鸣是一种主观感觉，至今尚无客观的检查方法；第四，耳鸣尚没有非常成熟的动物模型，现有模型存在一定的局限性；第五，从现有的实验及临床研究结果看，耳鸣患者存在明显的心理因素，作为首诊的耳鼻咽喉科和内科医师，心理学知识不是强项，处理耳鸣时就显得有些力不从心，也限制了对耳鸣机制的深入了解；第六，目前对耳鸣发生机制的研究结果，已阐明的“机制”尚不能解释所有的耳鸣现象。

目前关于耳鸣发生机制比较一致的观点是；耳鸣是一种以听觉外周和中枢病变为主，多发因素参与共同作用的临床症状，异常的神经电活动在不同层面参与了耳鸣的发生过程；其响度与其导致的烦恼程度无关；耳鸣可能代表中枢水平许多脑区的相互关系及体内许多系统参与的过程。

1 耳鸣与学习记忆的关系

耳鸣是一种学习获得性行为反应，证据表现在以下几个方面：

1）儿童没有耳鸣，仅当反复听别人说过耳鸣的症状后才可能有耳鸣的主诉。

2）聋哑人没有耳鸣，因其从小未感受过声音，更不知道什么是耳鸣。

3）长期耳鸣是一种慢性不良刺激，伴随有不愉快的情绪体验，很容易被记忆。

4）有实验证实，慢性耳鸣大鼠听皮层突触形态发生改变，改变方式类似于长时增强现象（LTP），而LTP是学习与记忆的生理基础。

5）用PET（正电子计算机断层扫描技术）进行的研究表明，耳鸣可激活边缘系统，而边缘系统正是记忆中枢。

6）耳鸣习服疗法或再训练疗法可以治疗耳鸣，长期的习服训练正是学习和记忆的强化过程。

2 听觉电生理与耳鸣

1）自发性脑电（脑电图）在耳鸣患者与正常人之间无显著性差异，也未能提供有参考价值的病变定位信息。

2）听觉诱发电位如听性脑干反应（ABR）和耳蜗电图（EcochG）等的研究也未能提供与耳鸣相关的证据。

3）耳鸣与耳声发射之间并无特定关系，自发性耳声发射（SOAE）出现率很低，SOAE频率与耳鸣音调、SOAE强度与耳鸣响度、SOAE对侧抑制与耳鸣掩蔽之间常不一致。

3 听觉传出神经系统与耳鸣

自1989年耳声发射被发现以来，特别是对侧抑制现象的发现，耳蜗传出神经系统—橄榄耳蜗束（olivocochlear bundle, OCB）才受到越来越多的重视。 橄榄耳蜗束起于上橄榄复合体，随前庭下神经走行，进入耳蜗止于Corti器的不同部位，分外侧橄榄耳蜗束和内侧橄榄耳蜗束，乙酰胆碱（Ach）是耳蜗传出神经系统的主要递质。 橄榄耳蜗束的功能有以下几个方面：

1）增进在噪声环境中对信号的提取能力。

2）控制耳蜗的机械状态。

3）保护听觉免受噪声损害，即反馈性保护作用。

4）提高听觉的分辨力。

5）抑制耳蜗动态范围以防止正常或异常声响，内侧橄榄耳蜗束对听觉反应的抑制可用于防止耳鸣产生。耳鸣相关频率区可能失去了传出控制，与橄榄耳蜗束功能异常有关。

6）在双耳听觉活动之间建立相互依赖关系   利用对侧声刺激对耳声发射的抑制作用来检测耳蜗传出神经系统的功能已被证实为一种简便有效的检测手段。

4 神经递质

从末梢到中枢，听觉通路存在4种神经递质系统：胆碱能系统、生物胺系统、氨基酸系统、神经肽系统。

1）耳蜗的神经递质   乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸、脑啡肽及肽类物质

2）蜗核的神经递质   谷氨酸及天冬氨酸（兴奋性氨基酸）平行分布于蜗核听觉传入区；耳蜗核的腹侧和背侧有两种抑制性神经递质—GABA和甘氨酸，该处还分布有儿茶酚胺和神经肽。

3）传出神经递质   乙酰胆碱，也可能是神经肽及GABA。

4）听觉中枢的神经递质   

① GABA   听中枢通路的特征之一是GABA介导的神经抑制，GABA能神经元强烈抑制听皮层的神经活动。耳蜗损伤能降低GABA介导的抑制作用，听皮层抑制作用的减小或丧失使得微弱的兴奋性输入信号变得非常明显，容易被检测出来并被感知为耳鸣。这可能是听神经切断后耳鸣发生的中枢神经机制。

② 5-羟色胺（5-HT）   5-HT通路对机体许多生理功能起重要作用，包括感觉通路的调控、情绪和情感的控制、幻觉及伤害感觉的觉察、睡眠/清醒周期的控制。

5-HT自1948年首次在血清中分离出以来，已确定有7类15种亚型的5-HT受体，这些受体在体内分布广泛，有些起兴奋作用，有些起抑制作用。5-HT能神经亦广泛存在于听觉核团：耳蜗核、下丘、外侧丘系和上橄榄复合体。在耳蜗核和下丘中存在5-HT 1A受体，在初级听觉皮层中有5-HT2和5-HT1A受体。5-HT系统的一大特征即它的各种作用主要取决于在某个特殊位点上是哪一种受体在活动。

最近研究表明，耳鸣患者血清5-HT水平显著高于正常人。5-HT是重要的调控网络，该网络影响各种信息处理机制，特别是听觉信息的过滤。耳鸣的发生很可能与中枢神经系统中5-HT的功能失调有关。5-HT的改变能损害抑制性联想学习能力，即正常完整的5-HT通路对忽略或遗忘耳鸣的能力非常重要。5-HT功能的破坏或改变可能导致听觉滤过和习服的丧失，而发生耳鸣。

5-HT是诱导和维持睡眠的神经递质，耳鸣患者的5-HT能神经系统异常，这可以解释为什么耳鸣常伴有失眠以及在清醒状态下耳鸣最为严重。许多分布至耳蜗核的5-HT能纤维还投射到边缘系统，而边缘系统控制由紧张刺激所产生的反应，紧张是最常见的加重耳鸣的因素。

有许多环节可导致5-HT功能的改变，包括受体数目、受体亲和力、释放和摄取抑制等，这就为研究特异性改变5-HT的药物提供了方向。

5 听觉系统功能重组与听皮层可塑性

耳鸣发生的机制尚不清楚，但越来越多的证据表明，某些耳鸣起源于中枢，而且与神经系统的可塑性（plasticity）有关。例如，耳蜗功能障碍完全恢复后，耳鸣仍然持续存在；迷路切除或听神经切断后大约50%的人发生耳鸣，原有耳鸣的人其耳鸣不但不消失反而可能加重；一侧耳鸣可以被同侧和对侧噪声所掩蔽。这些现象均明确提示耳鸣起源于中枢。

耳鸣与幻肢痛（phantom limb pain）非常相似。肢体截除后，外周体感信号不再传入大脑皮层相应区域，但该区域的体感定位图（somatotopic maps）很快发生重组（reorganization），该区域被来自与肢体损伤邻近的体表区域的信号激活。因此，损伤邻近区域的相应的大脑皮层投射区扩大了。这种现象就是神经系统的的可塑性。

有证据表明，耳蜗损伤后听皮层也发生相同的功能重组现象。损伤耳蜗的某一部位，起初，相应频率的听皮层区域失活，一段时间后，该“沉默”区的神经元开始对损伤区边缘的低频和高频传入信号起反应。因此，听皮层的音频定位排列（tonotopic map）发生重组，耳蜗损伤区边缘频率相应的听皮层区域扩大。有学者研究发现，耳鸣严重程度与听皮层音频定位的重组程度明显相关，耳鸣频率从损伤区移到相邻的较低或较高频率处。这些结果提示皮层重组在耳鸣发生时可能起了重要作用。近年来的功能磁共振（fMRI）和正电子发射断层成像（PET）研究结果也为上述观点提供了有力证据。PET研究表明，耳鸣患者表现出听皮层代谢活动增加和边缘系统的异常活动。最近的fMRI研究也表明，与对照组相比，耳鸣患者大脑皮层频率代表区发生移位这意味着被察觉为耳鸣的噪声频率可能位于中枢神经正常频率代表区之外。这种耳鸣患者频率代表区的改变表明听觉皮层活动的重新组织。

对动物听皮层进行的一系列研究发现，动物的功能重组与人相似。耳毒性药物—卡铂致灰鼠耳蜗损伤后，传入中枢的信号减少，但听皮层局部场电位（LTP）不降反升，这一结果提示，听觉系统自身增益提高了，其作用是代偿耳蜗输入信号的减少。

听中枢通路的另一特征是GABA介导的抑制，GABA能神经元强烈抑制听皮层的神经活动。研究实验显示，耳蜗损伤能降低GABA介导的抑制作用。  根据上述分析，有研究者推测，耳蜗损伤后，听觉系统发生功能重组或可塑性变化，自身增益显著增加，而抑制明显下降，导致听神经微弱的自发的活动过度增加，被听皮层和（或）皮层下中枢检测出来并被感知为耳鸣。

6 耳鸣发生机制的新假说——中枢高敏说

过去一直以为，耳鸣是听系周围器官—耳蜗病变的结果。但越来越多的临床观察及实验研究的证据表明，听系中枢及其他中枢神经系统也参与了耳鸣的产生和维持。神经系统的可塑性是耳鸣中枢机制的物质基础，神经系统的可塑性表现在两个方面：新突触连接的形成和已有突触形态的改变。

中枢高敏学说认为：耳鸣是一种由外周或中枢病变引起的、中枢神经系统参与的心身疾病的症状。其主要内容是：①外周或中枢病变后，听觉神经系统及其相关脑区的自发电活动是耳鸣发生的神经生理学基础；②不管外周或中枢病变，中枢神经系统都参与长期耳鸣的维持，中枢敏感性的异常增高是耳鸣产生与维持的主要原因；③心理因素与耳鸣密切相关，耳鸣是典型的心身疾病。

三、耳鸣的心理学问题

临床所见的耳鸣病人常有其他慢性主诉，如睡眠不佳、注意力差、记忆力减退及心绪不佳等等。耳鸣病人的附属症状常可按有关精神疾患标准归入焦虑症、抑郁症或其他精神躯体障碍病症。临床上还发现，作为一个症状群，耳鸣的严重程度或对病人的影响与其匹配响度或音调指标并无一定联系，而与病人的其他心理/精神测试指标由较紧密的关联。有鉴于此，对耳鸣的临床研究越来越多地注重其对病人心理/精神的影响，对耳鸣病人的治疗，也越来越多地强调在努力减轻耳鸣地同时矫治病人的不良心理反应及其伴随症状。

四、耳鸣的诊断

耳鸣的诊断应遵循定因、定位、定性和定量的原则

定因   就是确定耳鸣的病因，有耳部的也有全身的，应全面查体。一部分耳鸣的病因是明确的，但大部分耳鸣找不到原因。

定位   就是确定引起耳鸣的病变部位，因为目前没有针对耳鸣的专门的测试方法，所以仍然认为引起听力损失的部位就是引起耳鸣的病变部位，从实际情况看，这是不正确的。

定性   就是确定耳鸣的性质和临床分类，为进一步治疗与控制奠定基础。

定量   就是将耳鸣进行量化，包括患者自己对耳鸣进行量化和医生对耳鸣进行量化。

1  临床检查

1）耳鼻咽喉科常规检查

2）听功能检查、前庭功能检查

3）耳鸣测试

①耳鸣音调匹配法

②倍频混淆试验

③耳鸣响度匹配

④耳鸣最小掩蔽级和掩蔽听力图

⑤残余抑制或掩蔽后效应试验

⑥耳鸣闭塞试验

4）其他辅助和实验室检查   耳蜗电图、听性脑干反应、CT、MRI等。

2 耳鸣的医学评估

（1）耳鸣的生理声学特性   ①耳鸣的响度 ②耳鸣的音调 ③耳鸣的音色 ④耳鸣的时间 ⑤耳鸣的部位 ⑥耳鸣的掩蔽

（2）耳鸣的生理病理学评估   ①生理性耳鸣 ②病理性耳鸣 ③病理生理性耳鸣 ④精神性耳鸣

（3）耳鸣的临床评估   ①耳鸣与诱因 ②耳鸣的临床表现

（4）耳鸣的心理学评估   ①耳鸣对精神心理状况的影响 ②精神心理因素对耳鸣的影响 ③耳鸣的适应 ④耳鸣的掩蔽

3 耳鸣的诊断学评估

五、耳鸣的治疗

在谈到耳鸣的治疗时，必须分清两种情况；治疗和控制。前者是治疗后耳鸣的停止或减弱，后者是缓解耳鸣的心理症状。

目前各种治疗耳鸣的方法在原则上分为两大类：即保守治疗和手术治疗。除发现有外科病变，必须进行手术治疗外，主要采取保守治疗，它在耳鸣的治疗中起主导作用，包括心理治疗、掩蔽、药物、松弛、习服、生物反馈、中医以及电刺激疗法等等。

1 由耳外科疾病引起的耳鸣必须尽早选择手术治疗方案。

2 由全身疾病或临床综合征以及其他疾病引起的，首选治疗方案以控制这些疾病为原则。

3 耳鸣症状轻，持续时间短；或虽然耳鸣病史长，初始时耳鸣较强，但随时间推移，自觉已适应，不影响工作、生活和睡眠，经必要的检查，排除器质性疾病。以上均可不采取治疗措施或仅进行一些安慰性治疗。

4 耳鸣伴听力障碍者，佩戴助听器应为首选方案。对耳鸣已严重困扰正常工作、生活或睡眠的病人，应制定相应的治疗方案.

5 急性期耳鸣（发病在3个月以内）或突发耳鸣，建议按突发性聋方式治疗。

6 声损伤、噪音性、耳毒性药物、突聋、抑郁症以及不明原因等引起的耳鸣尤其是听力正常者，首先治疗方案是给予一定的安慰剂并采用心理治疗、松弛掩蔽习服或生物反馈疗法。